Heelkundige antibioticumprofylaxe

Het doel van antibioticumprofylaxe in de heelkunde is het verminderen van postoperatieve wondinfecties

Antibioticumprofylaxe is enkel aanbevolen:

  • voor heelkundige ingrepen met een hoog infectierisico
  • voor heelkundige ingrepen waarbij de gevolgen van een eventuele infectie zeer ernstig zijn
  • voor heelkundige ingrepen met gebruik van implantaten of prothesen (lichaamsvreemd materiaal vergroot het infectierisico en een eventuele infectie is moeilijk eradiceerbaar zonder verwijdering van het besmet materiaal)

De indicatiestelling is dus strikt gedefinieerd en conform nationale en internationale praktijkrichtlijnen

Ingrepen worden meestal ingedeeld in:

► “Clean surgery” (< 2 % infectierisico; noch infectie, noch inflammatie; respiratoire, gastro-intestinale en uro-genitale tractus blijven intact;
geen technische of hygiënische fouten tijdens de ingreep)
Geen profylaxe aangewezen (tenzij implantaten, cfr hoger)

► “Clean contaminated surgery” (≤ 10% infectierisico; openen van de respiratoire, gastro-intestinale of uro-genitale tractus in gecontroleerde omstandigheden met gelimiteerde contaminatie;
geen technische of hygiënische fouten tijdens de ingreep)
Profylaxe is steeds aangewezen

► “Contaminated surgery” (≤ 20% infectierisico; aanwezigheid van traumatische wonden, majeure technische of hygiënische fouten, opening van de gastro-intestinale tractus met beperkte lekkage)
Profylaxe is steeds aangewezen

► “Dirty surgery” (> 30% infectierisico; bacteriën die postoperatieve infecties kunnen veroorzaken zijn reeds aanwezig in het operatieveld bij het begin of tijdens de interventie, majeure lekkage)
Geen profylaxe maar meestal antibiotherapie op te starten tijdens de ingreep

Een groot deel van de chirurgische interventies vallen onder “clean surgery” en indien goed / aseptisch uitgevoerd wordt geen antibioticumprofylaxe aangeraden
Bij “contaminated surgery" op vooraf bestaande infectiehaard of "dirty surgery” bij majeure technische problemen (bv. intra-abdominale lekkage) is een antibiotherapie geïndiceerd (en dus geen “verlengde heelkundige profylaxe”)
Bij patiënten die reeds onder antibiotherapie staan vóór de heelkundige ingreep moet deze worden voortgezet (profylaxe kan in dergelijke context soms worden geannuleerd indien het toegediende antibioticum hetzelfde spectrum heeft als het profylactisch antibioticum). Bij intermittente toedening wordt een extra dosis toegediend 15-60min voor incisie, een continu infuus wordt doorgegeven tijdens de ingreep.

Heelkundige antibioticumprofylaxe kan/mag nooit langer dan 24 uur worden gegeven

Voor uitzonderlijke situaties op basis van bv. klinische kenmerken van de patiënt of ingreep is overleg aangewezen (consult Microbiologie Infectiologie Team, tel. 4172 - MIT)

Keuze antibioticum, dosis, tijdstip, duur,...

Perioperatieve antibioticumprofylaxe wordt hoofdzakelijk intraveneus toegediend, zodat effectieve serum- en weefselspiegels worden bereikt
Voor de meeste ingrepen volstaat 1 gift preoperatief en stopt alle profylaxe bij het sluiten van de wonde

  • Cefazoline is het meest gebruikte antibioticum: dosis cefazoline: 2 g IV  (dosis kind: 30 mg/kg)
  • Indien anaerobe dekking vereist is, wordt metronidazol 500 mg IV (éénmalige dosis) toegevoegd aan de cefazoline

Profylaxe dient toegediend te worden zodat de piekconcentratie bereikt wordt bij het starten van de ingreep
Voor cefazoline betekent dit 15 tot 60 minuten vóór incisie

Extra dosissen:

  • Bij "24 uur profylaxe" (= maximaal 24 uur) zijn de herhaalde doses altijd = 2 g cefazoline (bij een volwassene, onafhankelijk lichaamsgewicht)
  • Bij obesitas; indien de patiënt > 120 kg weegt: eerste dosis cefazoIine = 3 g cefazoline
  • Indien de ingreep langer duurt dan 3 uur is een bijkomende intra-operatieve gift cefazoline 2 g IV op tijdstip 3 uur noodzakelijk
  • Bij massief bloedverlies of transfusie of bij gebruik van extra-corporele circulatie kunnen extra doses aangewezen zijn
  • Profylaxe kan/mag nooit langer dan 24 uur worden gegeven

Bij patiënten die reeds onder antibiotherapie staan vóór de heelkundige ingreep moet deze worden voortgezet (profylaxe kan in dergelijke context vaak worden geannuleerd indien het toegediende antibioticum hetzelfde spectrum heeft als het profylactisch antibioticum)

Penicilline-allergie (IgE gemedieerde beta-lactam allergie)

In ongeveer 80 tot 90 % van de patiënten met een verhaal van een allergische reactie op penicillines in de anamnese gaat het over gastro-intestinale intolerantie of viraal exantheem. Belangrijk is hierbij steeds na te vragen op een verhaal van 'angio-oedeem' of 'anafylactische shock'.
De incidentie van anafylactische shock is 0,0004 tot 0,015%; hierbij komt kruisreactiviteit tussen penicillines en cefalosporines voor in ongeveer 2% van de gevallen. Zie ook Penicilline-allergie (beta-lactam allergie)

  • Bij gedocumenteerde IgE-gemedieerde allergie aan penicilline én aan cefalosporine bij “clean surgery” en "clean-contaminated surgery" wordt vancomycine IV gebruikt in plaats van cefazoline: 
    Vancomycine 20 mg/kg (max 2g) traag over 120 minuten, te starten op de verpleegeenheid ('s morgens indien operatie in de voormiddag, op de middag indien operatie in de namiddag; anesthesie maakt hieromtrent afspraken).
    Maximaal 1 maal te herhalen na 12 uur indien "24 uur profylaxe" aangewezen is (er is geen nood om spiegels vancomycine te bepalen).
    Indien vancomycine niet toegediend werd (bij patiënt met gedocumenteerde IgE-gemedieerde allergie aan penicilline én cefalosporine) is clindamycine het "rescue" antibioticum; dosis = 600 mg, toe te dienen binnen het uur dat voorafgaat aan de incisie (zo nodig extra gift na 6 uur).
  • Voor "contaminated" en "dirty surgery" is overleg gewenst en zal vaak antibiotherapie aangeraden worden (mogelijk clindamycine, levofloxacine, ciprofloxacine +/- metronidazol) ⇒ consult Microbiologie Infectiologie Team (tel. 4172 - MIT)
  • Voor uitzonderlijke situaties op basis van klinische kenmerken van de patiënt of ingreep is overleg aangewezen (consult Microbiologie Infectiologie Team, tel. 4172 - MIT)

Heelkundige profylaxe bij MRSA patiënt

Bij patiënten met gekend én actief (recente screening = positief) dragerschap van MRSA wordt vancomycine toegevoegd aan de standaard profylaxe.

Vancomycine 20 mg/kg (max 2g) traag over 120 minuten, te starten op de verpleegeenheid ('s morgens indien operatie in de voormiddag, op de middag indien operatie in de namiddag; anesthesie maakt hieromtrent afspraken). Maximaal 1 maal te herhalen na 12 uur indien "24 uur profylaxe" aangewezen is (er is geen nood om spiegels vancomycine te bepalen).

Bron: AB-klapper OLV (ASHP Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ...) + UZL ABgids + Antibioticagids UZ Gent + IGGI + SWAB (peri-operatieve profylaxe) + overleg anesthesiologie maart 2023